רפרנדום בבולגריה בנושא זכות הצבעה אלקטרונית ממרחקים - השאלון

Приложение № 22-НР

ДО

ПОСОЛСТВОТО/КОНСУЛСКАТА СЛУЖБА

НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

В ТЕЛ АВИВ – ИЗРАЕЛ

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за гласуване в секция извън страната при произвеждане на национален референдум

(по чл. 16, ал. 1 от ИК във вр. с чл. 4, ал. 1 от ЗПУГДВМС и чл. 42, ал. 1 от Конституцията на Република България във вр. с § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС)

от ………………………………………………..........……….…………..., ЕГН……………….,

(собствено, бащино и фамилно име по паспорт/ лична карта или военна карта)

лична карта/паспорт/военна карта № ……………….……, издадена от …..…….…………… на ……………….. място и адрес на пребиваване в съответната държава, пощенски код

..........................................................................................................................................................,

постоянен адрес в Република България ......................................................................................

……………………………………………………………………………………………………...

(изписва се пълният адрес)

електронен адрес/телефон за контакти ………………………………………………………...

1. Желая да гласувам в националния референдум на 25 октомври 2015 г. в .......................................................................................................................................................

(изписано на кирилица или на латиница наименование на мястото в съответната държава, където лицето желае да гласува, и пощенски код на мястото)

2. Декларирам, че отговарям на условията по чл. 4, ал. 1 от ЗПУГДВМС и чл. 42, ал. 1 от Конституцията на Република България да гласувам в националния референдум на 25 октомври 2015 г., а именно:

-           гражданин съм на Република България;

-           навършил съм/ навършвам 18 години към деня на референдума, включително;

-           не съм поставен под запрещение;

-           не изтърпявам наказание лишаване от свобода;

-           имам постоянен адрес в РЛ България към датата на издаване на Указа на Президента на републиката за насрочване на референдума – 10.08.2015 г.

Известно ми е, че за деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от НК на Република България.

Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на националния референдум на 25 октомври 2015 г.

дата: .……………... г.                                Подпис:

*****************************************************************************

Заявлението се подава от български гражданин, който отговаря на условията по чл. 4, ал. 1 от ЗПУГДВМС и чл. 42, ал. 1 от Конституцията на Република България и желае да гласува извън страната, не по-късно от 25 дни преди деня на националния референдум.   Заявлението се подписва саморъчно от заявителя и се подава лично или чрез писмо в плик по пощата до дипломатическото или консулското представителство на Република България в съответната държава.   В едно заявление може да е вписано само едно лице. В едно писмо може да има повече от едно заявление.   Този образец не може да бъде използван за подаване на електронно заявление чрез интернет страницата на ЦИК или чрез електронната поща на комисията. Изпратеното по електронна поща сканирано заявление до посолството/консулската служба на Република България в съответната държава не се счита за заявление „изпратено по пощата чрез писмо“ по смисъла на чл. 16, ал. 1, изр. 1 от ИК. Препоръчително е наименованието на мястото, в което лицето желае да гласува извън страната, да се изписва и на кирилица, и на латиница.